| 申請單位(必填)：
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| 負責人(必填)：
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聯絡人(必填)：
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| 聯絡電話(必填)：
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傳真：
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| 電子信箱(必填)：
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| 活動日期(必填)：
| 起：
年
月
日
時
迄：
年
月
日
時
分
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| 主題(必填)：
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| 主講人(必填)：
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| 活動地點(必填)：
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| 主辦單位(必填)：
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| 串連網址：
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| 備註：
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※ 限200字
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| 時數(必填)：
| 全程共 小時 |
收費與否(必填)：
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是
否
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| 課程表(必填)：
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※ 請檢附繼續教育課程活動節目內容及授課者簡歷。
※ 檔案類型須為：doc、xls、docx、xlsx、pdf、rar或zip等，檔案大小須小於 5 MB 。
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註：
- 繼續教育積分申請須於繼續教育課程開辦前一個月提出申請，並將認定申請函正本連同課程表及授課者簡歷(每位授課者不超過100字)郵寄至學會秘書處，未依規定申請者恕不受理。
- 未經本學會函覆同意認定前，請勿自行公告『台灣消化系內視鏡醫學會為主辦（協辦）單位』、『台灣消化系內視鏡醫學會認定繼續教育積分若干點』，或刊登類似之廣告；未經本學會同意主辦（協辦）單位前，不得自行公告本學會為主辦（協辦）單位。違反本規定者，得拒絕予以認定教育積分。
- 主辦單位申請繼續教育積分認定後未能如期舉行，經本會查證屬實，具蓄意欺騙取得教育積分之申請單位，該場積分本會不予認定，且一年內不得提出申請。
- 主辦單位於申請繼續教育積分認定後，臨時更改或延期者，舉行前照會學會。
- 凡繼續教育發現有代簽者，除教育積分一概不予認定外，並以書面通知警示當事人。
- 如須由本學會主辦或協辦，則需於二個月前以正式公文提出申請，以便確定節目內容及通知會員。
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